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名古屋で精密根管治療する歯科

根管治療

診療案内
Diagnosis and treatment guide

マイクロスコープ(手術用顕微鏡)による精密根管治療(歯内療法)

根管治療に顕微鏡を使う理由

マイクロスコープ(歯科用顕微鏡治療)を根管治療に使用する第一のメリットは、精密な診査・診断・治療ができることです。
根管など裸眼では見えにくい箇所の 精密な診断、超精密な治療が可能になります。
根管はとても狭く複雑に入り組んだ形をしており、光も到達しにくいので、単純な機械的操作(器具は円形で根管の形態とは合ってない)だけでは感染(虫歯や神経の残骸)を取りきることができないのです。歯科用顕微鏡下では、明るく拡大された視野の確保ができるため、根管内の治療に適しています。
従来は、電気的根管長測定器と、手指の感覚と勘、その都度のレントゲン撮影で診療をしていました。
実際、見えているようで見えてない治療をしていたかもしれません。
当然見落としが発生して感染源が残りやすく、再治療になるケースも多いのです。
「指先の感覚と勘に頼ったラフでクラシックな技術」が, マイクロスコープ(顕微鏡)の応用によって 「非常に明るい照明の下で完全に目視可能な状況下での精密でモダンな技術」へと飛躍的な技術革新を遂げました。
顕微鏡歯科治療で根管を治療している写真
顕微鏡を使って根管の精密治療をする その要件とは
1. 歯科用CT撮影による確実な診断、
2. マイクロスコープを使った精密根管治療、
3. 屈曲根管にも対応できるニッケルチタンファイルとロータリーエンジンによる効率的でコントロールされた治療

不適切な処置が行われると

歯の根の治療は、時間をかけて丁寧に行っていかなければその後に、せっかく被せた美しい高価な被せ物が台無しになってしまいます。
根管内に細菌が入り込んだり、密閉したはずの薬がしっかり詰まっていなくて根管内に細菌が繁殖して、歯根の先の歯周組織に炎症(根尖性歯周炎)がおき、硬いものを噛むと痛む、歯に響く、歯が浮いた感じがする(炎症がある)、歯肉を押すと(歯肉に触れると)痛む、歯がぐらつく(炎症、骨が溶ける)、何となく違和感がある、歯肉の下の方が腫れる(膿瘍)、膿がでる、顔が腫れる、何回治療しても良くならない、半年以上治療しても治らない、耐えられない痛みが続くなどの症状がでます。 放置すれば根尖病変がどんどん大きくなる事もあります。
痛みの原因となる根尖部への刺激には、物理的刺激(咬み合わせの力、特に外傷性咬合)、化学的刺激(根管内の腐敗物質、根管充填剤)、細菌学的刺激(細菌による炎症刺激)などがあります。
不適切な根管治療によりフィステルを作る
不適切な根管治療
左写真は、根元に膿や腐敗物の噴き出ているサイナストラクト(フィステル)があり(黒矢印部)「ニキビ」にように見えます。サイナストラクト(フィステル)は、瘻孔(ろうこう)ともいわれます。根尖性歯周炎のほとんどは、細菌が原因で起こる炎症です。緑の矢印部は歯磨きが出来ておらず、プラークや食物残渣が残っています。
右レントゲン像では、不適切な根管治療の結果、根の先端まで根充剤がいきわたらず、先端に黒い影(レントゲン透過像)が見えています。
  • ※ 根尖性歯周炎になると、歯の根の先が膿んで骨が溶けてしまい、歯肉が腫れ(波動が触れる)てきます。
    急性症状時には、根管治療中に根管から排膿がドクドク出てくることを時に経験します。
    上の奥歯の根尖病変や破折が副鼻腔炎(歯性上顎洞炎)の原因になっていることもあります。
    強い薬を使い、ファイルなどの器具で刺激する事により、かえって生体を傷つけて痛みが出ることもあります。
    レントゲン写真で見ると、根充剤(根管内を緊密に封鎖するもの)がしっかり詰まっていなかったり、根の先に黒い影(根の周囲の骨が溶けている)が見えます。また逆に根尖部に根充剤が逸脱して炎症や痛みの(異物反応による慢性炎症が持続)原因となっている場合もあります。
  • ※ 歯髄を保存することは重要ですが、不可逆性歯髄炎に罹患している場合には根尖性歯周炎を避けるため、速やかに麻酔抜髄法を行う必要があります。
  • ※ 汚れた根管をマイクロスコープで観察すると、根管拡大が不十分で根管壁はヘドロ状になっており、根尖部から排膿が確認される事もあります。 痛みが強い場合には、根尖部より排膿(化膿したうみ)があふれてくる状態が観察される事もあります。膿が骨と歯肉を突き破って外に出てくる出口(フィステル)が観察される場合もあります。
  • ※ 根尖病変
    歯根肉芽腫 50%
    慢性化膿性歯周炎が原因の肉芽組織(毛細血管と線維組織で満たされたもの)
    根尖歯周膿瘍35% 膿がたまったもの
    歯根嚢胞  15% (根管と病変が交通しているPocket Cyst 6% 、交通がない通常の歯内療法では治癒に導くことが困難なものTrue Cyst 9%)
    袋状物となったもの
    いわゆる「根の先の病気」「膿の袋」「レントゲンの黒い影」などと言われるのが、根尖病変です。

そこで、顕微鏡により確実な処置をする

歯科用マイクロスコープを使用した顕微鏡治療をおこなうことによって歯の内部を拡大視して見ながら根管を探索して、汚染物質や変性した根内の象牙質を除去して、確実な根管の治療を行います。
  • a. 同軸照明 視線と同軸(拡大率が周辺と真ん中で違うということがない)で見えるので長時間でも疲れません。 長時間の根気のいる根管治療には「疲れない」ということは、欠かすことのできない条件です。
  • ※ 同軸照明の特徴
    観察光路と照明光路が同軸になっている冷光源ファイバーライトガイド式同軸照明だと、細い根管の奥まで観察可能で、視野を周辺部まで均一に照らす事ができます。
  • b. 拡大視野
    ルーペでは倍率が2〜8倍程度で、周辺と真ん中の拡大率も違い、歪んで見えます。
    振れて、はっきりと見えないという点では、肉眼と殆ど変わりません。
    顕微鏡では、はっきりとした画像で、最低3.4倍、最高21.3倍です。この違いは大きいです。
  • ※ ルーペとは、眼鏡に虫めがねが組み合わせてあるものです。
  • c. よく見える
    見えていないことでの見逃しによる再発・再治療を防ぎ、今まで以上に良好な経過を得ることができます。
    たとえば、根の先端からのわずかな浸出液(膿になる前のもの)や根管の汚染でも把握可能です。また、根尖病巣により、歯肉から膿が出ているポイント(フィステル=炎症の存在)が小さい場合でも正確に把握できます。
  • ※ サイナストラクト(フィステルFistel婁孔)とは、歯根の周囲やあごの骨の中に溜まった膿が外に出て行く穴(排膿路) のことです。肉眼的には、白くプチっとした(ニキビのような)出来物に見えます。
    根管壁の汚れや破折線(クラック)等は、顕微鏡の視野の角度を変える、染出すことにより、はっきり確認します。その上で対処方法を探ります。
  • d. ニッケルチタンNi-Ti ロータリーファイルによる根管治療。(当院使用)
    複雑な走行をした根管(模式図)
    Ni-Ti ロータリーファイルを使用することで効率的な根管形成が可能となりました。
    Ni-Tiファイルは、超弾性の形状記憶合金で柔軟性がり、湾曲根管や非常に細い根管においても優れた追従性を発揮ます。
    柔らかく弾性に富んだ素材であるため、根の湾曲に沿ってしなり、神経の組織や汚染物を効率よく取り除く事ができます。従来のステンレススチールファイルでは、弾性もなく、オリジナルの根管への追従性もないため、#25〜#30で多くの臨床的エラー(ストリップパーフォレーションやレッジ等)が起こっていました。ニッケルチタンファイルでは、根尖付近で、レッジやジップといった、根管充填時に緊密な根管封鎖を阻害する、不適切な根管形態が付与される危険が少なくなります。手用では切削効率が悪いため、トルクと回転速度をコントロールできるロータリーエンジンを用いて、根管拡大形成時に使用します。
  • e. 歯科用CTの活用
    歯科用のCTは、一般的に行われている二次元のX線写真では判定できない根管の構造を三次元的に考察でき、複雑な根管の走行や根尖病変の広がりを事前に把握することが出来ます。的確で効率的な根管治療には欠かせないツールです。
    例えば、圧平されている歯根でCTにより2根管確認されれば、舌側を見逃さないように髄腔開拡は必ず楕円形に形成します。
精密根管治療(マイクロエンド)の診療場面
精密根管治療(マイクロエンド)の診療場面
精密根管治療(マイクロエンド)の診療場面

根管治療における根管形成の目的

  • 1.根管内感染物を除去する。
  • 2.洗浄剤の根尖方向への到達度合いを向上させる。
  • 3.根管充填行うスペースを作る。(根管に適切なテーパーを付与したフレア形成を行う)

根管治療の流れ

  • 1. カウンセリング、診査診断(口腔内診査、レントゲン診査、歯科用CT検査など)
    最初に正確な診断をすることが大事です。原因となる歯、根管、根尖病変を特定して、ほかの要素(ヒビ、歯周病等)が加わっていないかも検討します。カウンセリング → 治療方針の決定 → 治療開始
  • 2. 修復物があれば除去、軟化象牙質などの汚染物除去
    虫歯の本体である感染している軟化象牙質を取り残すと根管内への細菌の侵入が生じ、仮封の漏洩経路にもなります。十分な除去が必要です。
  • 3. 前準備(隔壁、ラバーダム防湿など)
  • 4. 根管治療
    根管形成は、まず機械的拡大により壊死組織・感染象牙質除去・バイオフィルムを破壊し、根管内細菌の除去を図ります。
    根管拡大形成は、根管口明示のためアウトライン形成と根管に直接アクセスするストレートラインの形成(根管口付近の張り出している象牙質を削除しファイルがまっすぐに入るようにする)、ネゴシエーション(穿通性の確認)、作業長確認、グライドパス(予備拡大)、
    グライドパス(根管の予備拡大をする)
    NiTiファイルによる根管形成、根尖部の拡大の順に行います。根管洗浄や緊密な根管充填を行うためには、根管に適切なテーパーを付与したフレア形成を行います。

    Kファイル#10などでネゴシエーション(穿通性の確認)の後、
    「プログライダー」(左写真)でグライドパス形成(予備拡大)を行います。NiTiファイルで出来ており、300回転 2Ncm にて使用します。
    ニッケルチタンファイルは軟かく伸びやすいため、刃物としての切れ味は良くありません。しかし、ロータリーエンジンで使用すると、その材質的特長により、回転させるのに必要な力が少なく、回転運動の効率がよいため、切削力の不足を感じることはありません。
    この操作で、根管形成の際にスムーズにファイリングできます。
    ※ プログライダーは、柔軟性のあるM-ワイヤー採用で根管の追従性が向上したため、湾曲根管にも適応します。

    ロータリーエンジンで回転数とトルクをコントロールしながら慎重に根管治療を進めます。
    根管拡大形成用ファイル(プロテーパー ゴールド)
    写真は、「プロテーパー ゴールド」という当院使用の根管拡大形成用のニッケルチタン ファイルです。柔軟性が UPしたため、根尖部付近の湾曲追従性が期待できます。(ほとんどの根管は湾曲しており、97%の根管は湾曲していると報告されています。エックス線写真上では見えない湾曲が存在することもあります。)長方形断面の中央から回転軸をずらしたことで、ファイルが揺れるように動き、ファイルを中央へ導くとともに、デブリ排出のスペースを作ります。周期疲労抵抗値は従来のもの比べ2.6倍となりました。軽い抵抗があるまで側面にブラッシングモーションを行い、外向き動作にて象牙質を削り出すことにより、根尖方向への形成を行います。さらに、軟性、耐久性が向上した「プロテーパー・アルティメット( M-ワイヤー、Goldワイヤー等使用 )」というNiTiファイルが登場しました。
    根管洗浄は、次亜塩素酸ナトリウム水溶液NaClOと17%EDTAの交互洗浄を十分行います。
    洗浄剤が根尖部付近まで到達し還流するには、少なくとも#35まで拡大が必要です。
    NaClO には殺菌作用、有機質溶解作用、細胞毒性作用があります。
    次亜塩素酸ナトリウムは有機質に曝露すると効果が薄まるので、新鮮なものを大量に使います。
    一方、EDTAは少量で済みます。根管内の細菌感染が根尖部病変の主要因であることを踏まえると、根管治療では根管内の感染源の除去と根管内への再感染の防止が重要となります。中でも根管洗浄が大きなキーポイントとなります。
    超音波や薬剤を使った十分な洗浄は、機械的拡大の不十分な清掃を補う大切なステップです。
    根管洗浄は、ジロソニックなどによる音波洗浄の他に
    1). NaClO洗浄液を満たした根管内に、ファイルまたはスプレッダー型超音波チップを根管壁に接触させないように挿入して超音波振動を加える
    2). EDTA + NaClO で洗浄する
    3). 新鮮かつ大量のNaClO 溶液で洗浄する。などの方法で行います。
  • 5. 根管貼薬 水酸化カルシウムにて貼薬をします。
         高アルカリ環境下での細菌への直接的な作用、炎症巣の沈静、接触界面での硬組織形成を      主体とする生物学的作用などがあります。生体刺激性が少なく作用が長時間持続します。
  • ※ かつて使用されたホルムアルデヒド系などの薬剤は、強力な殺菌作用を有するが、為害作用も強い。根管内と歯根周囲組織は根尖孔や象牙細管でつながっているので、根尖周囲組織や歯根膜にダメージが及びます。
  • 6. 根管充填 スミヤー層は根管充填の封鎖性を低下させる要因になるため、まずEDTAで根管洗浄を行います。CWCT法による垂直加圧根管充填などを用い綿密に根管を充填します。この後、修復処置となります。
  • ※ CWCT(Cotinuous Wave Condensation Technique)法は、垂直加圧根管充填法で、米国の専門医の約半数が取り入れていると言われています。
    ダウンパック(根尖部約 4mm のメインポイントを軟化加圧)および、
    バックパック(根管口までの間隙の充填)を行うことで
    シーラーの厚みを薄くでき、封鎖性の良い緊密な充填を可能にします。
    ただし、根管が長い場合、根未完成歯、根尖が破壊されている場合には非適応となります。

根管治療の症例 1

■ 抜歯を宣告された歯の根管治療 ■
何度も歯茎の腫れを繰り返していて、根っこに大きな膿の袋があるため、抜歯を宣告されました。
「マイクロスコープを使った根管治療が最後の望みです。」と来院されました。
根の先に大きなレントゲン影がある歯の根管治療
左から、術前→根管充填の直後→半年後のレントゲン像です。
根の先の大きく黒く見える影は、右に行くにしたがって薄くなっています。
根管からの汚染物質の除去である洗浄(充分な根管洗浄)と、その後の拡大したスペースの三次元的封鎖(根管充填)しっかり行う事。それができる限り無菌的に行われる事が治療の重要なポイントです。
半年後(右側レントゲン)では、根元の黒い影が薄くなってきているのが観察されます。

さらに上部補綴物をかぶせて機能させることが大事です。
たとえ根管内をしっかり清掃し、根管充填したとしても、歯冠側からの漏洩があった場合には、根管はあっという間に汚染されてしまいます。 根管治療は上部の補綴物装着までしっかり行って初めて完結するのです。

根管治療の難症例 2

■ 根管治療難症例(樋状根) ■
樋状根(樋状根)は、C-shaped rootと言われ、頬側で近心根と遠心根が癒合して、根尖孔が縦向きに楕円形状を呈している根管です。
下顎第二大臼歯に出現することが多く、根管の走行と根尖孔の位置が様々なものがあり、単純な円形をしていない(扁平、枝分かれ、屈曲など)ために内部の治療が難しいと言われています。
また、樋状根の舌側の象牙質の厚みは、頬側よりも薄いことが分かっています。
根尖孔まで樋状ということはまれで根尖孔は1〜数個です。根管の間はイスムスあるいはフィンであると考えてファイリングだけでなく超音波による清掃も必要になります。

痛みと噛んだ時の違和感があるために、何度も根管治療を繰り返していました。
根管の扁平の部分を重点的に、超音波チップとジロソニック(音波振動装置)を使い根管洗浄を十分に行いました。(通常のファイルなどによる機械的清掃だけでは不十分なためです。)
また根管充填はCWCT法との組み合わせによる3次元的根管充填を行いました。
■ MM根(ミドルメジア根)■
通常は近心2根管ですが、その真ん中にもう1根管MM根が存在する場合があります。(下の第一大臼歯)
MM根(ミドルメジア根)
珍しいと言われていますが、マイクロスコープでよく観察して根管治療をしていると下顎の大臼歯に出現することがあります。

根管治療の症例 3

■ 外科的根管治療(歯根端切除術)の症例 ■
根管治療だけでは治らない難症例の場合があります。抜歯の一歩手前の重症の歯を残す治療方法です。
歯根端切除術は外科的根管治療です
根元に、ニキビの様な出来物(左写真)があります。根管治療だけでは治ってこないため、歯根端切除術を行いました。歯根の外側には嚢胞(いわゆる膿のたまる袋、中央写真)が独立して存在し、摘出して、歯根端切除をしました。病変除去の後(右写真)MTAにて逆根充を行い、元に戻して縫合します。
※ MTAセメントは、水分環境下でも硬化して封鎖性が良く、生体親和性に優れています。
マイクロスコープによる歯根端切除術の風景
この手術は、マイクロスコープを使って顕微鏡下で行うことにより、格段に精度がよくなります。
特に、根元の不良肉芽除去(汚染病変除去)や根の先端部の処置に優れています。
■ 割れている歯 ■
歯茎の腫れが続いたり、噛むときに痛むようなケースの中には、歯が割れている事があります。
ヒビが深部にまで至る、歯が割れているなど修復不能な場合には、抜歯に至る可能性もあります。
放置すれば周囲の健全な組織を失い、後々の治療を困難にするので注意が必要です。

上顎大臼歯4根管

■ 近心頬側根について ■
根管数は、歯の部位により決まっているわけではありません。
上顎大臼歯の近心頬側根(前方のほっぺた側にある根管)には約50%の確率で2根管が存在すると言われています。最も見逃しやすい根管は上顎大臼歯の近心頬側根の2根管目(MB2)だと言われています。
上顎大臼歯4根管
近心頬側根において通常見つかる根管は頬側寄りの根管(MB根)で、2根管ある場合には口蓋側にたどっていくと近心舌側根(ML根)が見つかります。(写真緑矢印部)
MB2 の探し方は、MB1 と P の根管口を結んだ線に DB から垂線を下ろします。その2線の交わる部位付近に MB2 の根管口がある、あるいは2mm口蓋側に離れた位置にある、とよく言われています。
根管の形態は様々で、根管口が2つあっても根尖で一致するY字状根管、上顎小臼歯のように扁平な1根管、途中から2根管に分岐する場合もあります。
すべての症例において2根管が完全に拡大清掃できるとは限らないのですが、根管口付近の軟組織を除去して封鎖することは、特に抜髄症例において根管の感染防止に非常に有効です。 また、遠心根管や口蓋根管が2つ存在することもあります。